C’est une étude comparative très poussée entre les systèmes de santé allemand et français, et qui ouvre des pistes de réflexion pour améliorer la couverture médicale dans l’Hexagone. L’Institut de recherches et de documentation en économie de la santé (Irdes), en collaboration avec le Haut Conseil du financement de la protection sociale (HCfips), a publié ce jeudi 28 mars un rapport très poussé, titré : “Comparaison des dépenses de santé en France et en Allemagne.”

Avec un premier postulat : parmi les pays de l’OCDE, l’Allemagne est numéro deux en termes de dépenses de santé (12,7 % du PIB), juste devant la France (12,1 %), et derrière les Etats-Unis (16,6 %). La quasi-totalité des Français sont couverts par l’assurance maladie obligatoire, contre 87 % des Allemands qui peuvent, au-dessus d’un certain niveau de revenus, la quitter pour une assurance privée.

Un modèle allemand “décentralisé”

Mais au-delà du montant brut de ces dépenses, c’est surtout leur efficacité qui interroge. Le rapport s’attarde notamment sur le sujet de la médecine de ville, avec un modèle allemand “décentralisé”, “co-géré” avec les professionnels de santé et “plus régulé” qui pourrait “semble porteuse d’enseignements”, a résumé lors d’une conférence de presse le directeur de l’Irdes, Denis Reynaud.

Entre les deux pays, la densité globale en médecins est “proche”, explique l’étude. Néanmoins, les généralistes représentent 56 % des médecins de ville en France contre 36 % outre-Rhin. Notamment car la majorité des cabinets individuels en Allemagne font travailler des assistants médicaux et infirmiers, ou internes – en moyenne 5,2 équivalents temps plein. Cela permet d’assurer “un volume d’activité élevé, en réduisant de moitié par rapport à la France le temps médical par patient”, souligne l’étude, alors qu’en France, seuls 5 % des généralistes disposaient début 2022 d’un assistant médical et 5 % d’un autre paramédical.

Pour le président de l’Irdes Denis Raynaud, le sujet de la répartition des médecins est également crucial. Avec là aussi, un modèle allemand “bien meilleur qu’en France”, dû à une installation régulée. Les médecins doivent y obtenir une licence, délivrée par les associations de médecins en fonction des besoins de santé.

La rémunération plus avantageuse en Allemagne

Autre point de comparaison non négligeable : la rémunération. En France, les médecins sont payés essentiellement “à la consultation”, avec en complément un “forfait” qui dépend du nombre de patients suivis. En Allemagne, cette part forfaitaire est plus importante et le tarif de la consultation dépend des actes pratiqués. La tarification y est “plus simple” (3 000 actes référencés contre 13 000), et régulièrement renégociée.

De quoi aboutir à une rémunération plus avantageuse. Ainsi, les médecins allemands touchent quatre fois le salaire moyen, contre trois fois en France, avec des disparités moins fortes : les généralistes ont une rémunération quasi-équivalente aux chirurgiens, contre moitié moins en France. Les dépassements d’honoraires sont également impossibles dans le système universel allemand.

“Le suivi de la qualité des soins est plus avancé”, juge également l’étude. Les médecins allemands, contrôlés par leurs pairs, ont tendance à limiter les coûts des prescriptions, notamment via l’utilisation des génériques. Par exemple, en Allemagne, la prise en charge de la santé mentale “s’appuie beaucoup” sur les 31 000 psychothérapeutes non-médicaux conventionnés (pour 6 000 psychiatres). La France, elle, consomme “15 fois plus” d’anxiolytiques, a noté Denis Raynaud.

L’hôpital français mieux loti

Seconde partie du rapport, le sujet de l’hôpital. Avec cette fois-ci, un modèle français qui se démarque positivement de celui de son voisin allemand. L’étude pointe “un excédent structurel de lits avec peu d’incitations à l’efficience” en Allemagne, avec, depuis l’épidémie de Covid-19, un faible niveau d’activité qui met en danger la viabilité du système. De quoi conclure que le système hospitalier outre-Rhin apparaît “moins efficient” qu’en France.

L’hospitalisation ambulatoire est également beaucoup moins développée en Allemagne, ajoute l’étude. Mais les deux pays souffrent des mêmes problèmes d’attractivité des carrières. En Allemagne toutefois, les internes restent bien mieux payés : 150 % du salaire moyen en quatrième année, contre 75 % en France.

Source